Psikiyatride İlaç Etkisinin Hastalık-Merkezli Modeli, s. 13-17.

Psikiyatrik İlaçlara İlişkin Bazı Kavramlar ve Yanlış Kavramalar

Daha önce delilik, çılgınlık ya da nevroz olarak bilinen sorunların, 1960'lardan bu yana "akıl hastalıkları" olarak adlandırıldığı ve bu hastalıkların ilaçlarla tedavi edilebileceği fikrinin geçerli olduğu bir zamanda yaşıyoruz. Burada "tedavi" ile demek istediğim, ilaçların hastalık belirtilerini ortaya çıkaran patolojik mekanizmaları düzelterek bu belirtileri ortadan kaldırdığı fikridir. Son yıllarda bu fikir hızla psikiyatrinin dışına taşmış, insanlar, kendilerini yetersiz buldukları her türlü durumda ilaçları bir çare gibi görmeye başlamıştır. Bu durumlar depresyon, distimik bozukluk, anksiyete, sosyal fobi, madde kullanımı, takıntılı alışveriş yapma, âdet dönemi keyifsizliği gibi tanıları içermekte ve bu tanıların tedavisi için ilaçlar yazılmaktadır. Psikiyatrik ilaçların belli akıl hastalıklarına ve belli belirti gruplarına yönelik özgül tedaviler olarak algılanmasının kısa tarihi ve bu algılamanın ne kadar doğru olduğu, bu kitabın konusunu oluşturmaktadır.

Geçmişte kullanılan psikiyatrik tedavi yöntemlerine temel oluşturan kuram ve fikirlerle, günümüzde kullanılanlara temel oluşturanlar arasında aslında gerçek bir ayrım olmadığını; insülin koma terapisi, elektroşok terapisi (ECT), radikal cerrahi, cinsiyet hormonu terapisi gibi pek çok garip müdahale biçiminin ortaya çıkmasında ve kabul görmesinde etkin olan bir gereksinimin, yani psikiyatrik durumların tedavi edilebileceği inancına duyulan gereksinimin, bugün psikiyatrik ilaçların ortaya çıkmasında ve kabul görmesinde en güçlü etken olduğunu savunacağım. Modern ilaç uygulamalarının özgül rahatsızlıklar için özgül tedaviler sağladığına inanmanın, insülin koma terapisinin şizofreni için etkin ve özgül bir tedavi yöntemi olduğuna inanmak kadar yanlış olduğunu ileri süreceğim. Bunu söylemek, psikiyatrik ilaçların hiçbir zaman işe yaramadığı anlamına gelmemelidir; bu kitapta aynı zamanda bu ilaçların ne zaman yararlı olabileceklerini belirlemeye yönelik bir çerçeve geliştirmeye çalışacağım. Fakat modern psikiyatrik ilaçların geçmişini daha önce kullanılmış olan psikiyatrik uygulamaların bir devamı olarak değerlendirince ilaçların yararı konusunda ihtiyatlı bir tavır takınmak gerektiği ortaya çıkacaktır. Psikiyatristlerin iyileştirmek adına hastalarını ne kadar aşağılayıcı, istilacı, zararlı ve hatta ölümcül işlemlere maruz bıraktıklarını ve bu işlemlerin gerçek niteliğini görmezden gelmeye ne kadar eğilimli olduklarını görmek için yalnızca yakın geçmişe bakmamız yeterlidir (Braslow 1997).

Psikiyatride İlaçla Tedavinin Yeri

İlaçlar günümüz psikiyatrisinde son derece merkezi bir rol oynar. Psikiyatri hastaneleri ve topluma yönelik akıl sağlığı çalışmaları çoğunlukla ilaç tedavisi ritüelleri etrafında döner. İngiltere'nin psikiyatri hastanelerinde yapılan bir tarama çalışması, yatan hastaların %98-100'ünün ilaç tedavisi gördüğünü ve bunların çoğunun birden fazla ilaç aldığını göstermektedir (Akıl Sağlığı Komisyonu 2007). İlaçlar, tıpkı 1940 ve 50'lerdeki elektroşok terapisi ve diğer fiziksel müdahaleler gibi, günümüz hastane hayatının odak noktası haline gelmiştir (Braslow 1997). Hastanede geçirilen günler, hastaların kendilerine ilaç verilen pencerelerin önünde uslu uslu sıraya girdikleri "ilaç saatleri" ile bölünür. Bir de bazı hastaların zorla zaptedilip iğneyle ilaç verildiği durumlar vardır. Hastane çalışanları enerji ve zamanlarının çoğunu hastalara verilen ilaçların doğru ilaç olup olmadığını ve hastaların bu ilaçları düzenli bir biçimde alıp almadığını tartışarak harcarlar. Doktorlar koğuşları gezerken ilaçların dozları artırılır, menüye yeni ilaçlar eklenir. İlaçların dozunun azaltıldığı ya da bırakıldığı nadirdir, ama başka ilaca geçmeden bir ilaca neredeyse hiçbir zaman son verilmez. Benzer şekilde, psikiyatrik servislere dışarıdan tedaviye gelen hastaların %90'ından fazlasına ilaç yazılır (Akıl Sağlığı Komisyonu 2007). İlaç uygulamaları bu hastalarla doktorları arasındaki ilişkide yine merkezi bir rol oynar. Halk sağlığında çalışan psikiyatri hemşirelerinin başlıca görevlerinden biri "depot" uygulamalarıdır (uzun süre etki gösteren psikiyatrik ilaçların kaslara enjekte edilmesi); bütün çalışanların en büyük kaygısı hastaların ilaçlar konusunda itaatkâr davranıp davranmadıklarıdır. Herhangi bir sorunla karşılaşıldığında, ortada hiçbir delil olmasa bile, akla gelen ilk neden hastanın ilacını almamış olabileceğidir.

1990'lardan sonra psikiyatrik ilaçlar hastalara çok daha fazla yazılmaya ve halk tarafından daha iyi tanınmaya başlamıştır. Prozac ve Ritalin gibi ilaçlardan her evde söz edilir olmuş ve bu ilaçları konu alan kitaplar çoksatanlar arasına girmiştir. Bu durumun bir nedeni, ilaç tüketiminde genel olarak gözlenen artıştır: İngiltere'de 1988 ile 2001 yılları arasında hastalara yazılan ilaçlar %56 oranında artmıştır. Ancak psikotropik ilaçların bu genel artışa katkısı diğerlerinden çok daha fazla olmuştur: 1990 ile 2000 yılları arasında yazılan antidepresanlar %243 oranında artmıştır (Ulusal Klinik Uzmanlık Kurumu 2004). İlaçlara ödenen paralar daha da fazla artmıştır, çünkü yazılan ilaçlardaki artışlar genellikle daha yeni ve daha pahalı psikiyatrik ilaçlar için gerçekleşmiştir. 1991 ile 2002 yılları arasında İngiltere'de antidepresanlara ödenen paralar %700 artmıştır. ABD' de 1997 ile 2004 arasında psikoterapötik ilaçlar için yapılan harcamalar 2,5 kat artmıştır. Satınalım sayısı %72, satın alan insan sayısı %55 oranında artmıştır (Stagnitti 2007). Antidepresanlar 2001 yılının en çok yazılan ilaç grubu olmuş, daha sonraki yıllarda antipsikotik, anti-anksiyete ve stimülanlarla birlikte listenin başlarında yer almaya devam etmiştir (Ulusal Akıl Sağlığı Enstitüsü 2002). Bu türden ilaçların tüketim dağılımı da değişmiştir. Bir zamanların çoksatan psikotropik ilaçları olan Valium ve Librium gibi benzodiazepinlerin kullanımı azalmış, antidepresanların, antipsikotiklerin ve stimülanların kullanımı artmıştır (Pincus ve diğ. 1998). Bununla birlikte ABD'de daha geçen yıl yapılan bir tarama çalışması, diğer türden ilaçların yanı sıra, sedatifler, anksiyolitikler ve hipnotiklerin de daha fazla kullanıldığını göstermektedir (Stagnitti 2007). Ayrıca, en çarpıcı artışlar gençler ve çocuklarda gözlenmektedir (Cohen ve diğ. 2001).

İlaç kullanımında gözlenen bu enflasyon, öncelikle depresyon ve psikoz gibi iyi tanımlanmış hastalıkların sınırlarının genişletilmesiyle ortaya çıkmıştır. İkinci olarak, panik bozukluğu ve sosyal fobi gibi daha az bilinen tanılar yaygınlaştırılmış; üçüncü olarak ise, madde kullanımı ve kişilik bozuklukları gibi, ilaçların daha önceden işe yaramadığı düşünülen alanlara da girilmeye başlamıştır. Bir taraftan da ilaç tedavisinin şiddetli akıl hastalıkları için uzun süre gerekli olduğu vurgulanmıştır. Günümüzde şizofreni ve manik depresyon gibi başlıca psikiyatrik bozukluklarda ilaç tedavisinin ömür boyu sürmesi önerilmektedir. Depresyon gibi daha hafif durumlarda bile, belirtiler ortadan kalktıktan sonra en az altı ay boyunca ilaç tedavisinin sürmesi önerilmektedir (Kraliyet Psikiyatristler Birliği 2007).

Bugün kullanılan ilaçların neredeyse tümü 1950'lerden sonra psikiyatriye dahil edilmiştir. Ondan önce her ne kadar barbitüratlar, sedatifler ve daha az kullanılan stimülanlarla ilaç tedavisi yaygın olsa da bu konunun pek üzerinde durulmazdı, çünkü ilaç etkilerinin özgül ve hedefe yönelik olmadığı düşünülür ve ilaçlar genellikle hastayı kontrol altında tutmak amacıyla kullanılırdı (Braslow 1997). Ancak, 1950'lerden sonra psikiyatrik ilaçlar ilgi toplamaya başlamıştır. İlaç tedavisi, üzerinde bile durulmayan önemsiz bir uygulama olmaktan çıkıp, psikiyatriyi gerçekten bilimsel hale getirdiği düşünülen heyecan verici bir alana dönüşmüştür (Moncrieff 1999). Bu dönüşüm kısmen, ilaçların ne yaptığına ilişkin kuramların metamorfoz geçirmesiyle gerçekleşmiştir. Eskiden daha genel ve kaba etkiler gösteren ama yararlı maddeler gibi görülen ilaçlar, zamanla, özgül hastalıklara yönelik özgül müdahaleler olarak görülmeye başlamışlardır. Kısacası, hastalığın temel mekanizmasını onaran "şifalara" dönüşmüşlerdir.

İlaç Etkisinin Hastalık-Merkezli Modeli

Psikiyatride ilaçların bu kadar önemli olmasına ve her yerde kullanılmasına karşın, nasıl çalıştıkları ve ne yaptıklarına ilişkin yaygın görüşlerin altında yatan kuramsal varsayımlar yeterince sorgulanmamıştır. Belli bir anlayış, alternatif açıklamaların olabileceği hiç düşünülmeden, öylece kabul edilmiştir. Bu kitabın en temel konusu da zaten bu durumun neden böyle olduğudur. Ancak, önce, kabul gören bu anlayışın ne olduğunu anlamaya çalışalım.

Psikotropik ilaçların etkilerine ilişkin günümüzde geçerli olan görüşü, "hastalık-merkezli model" olarak adlandırdım ve bu modelin özelliklerini Tablo 1.1'de listeledim (Moncrieff ve Cohen 2005). Bu görüş, ilaçların, hastalığın temelinde yatan fiziksel süreçler üzerinde etki gösterdiği fikrine dayanmaktadır. İlaçlar bu bozuk işleyişleri tersine çevirerek bedeni daha normal bir biyolojik işleyişe kavuşturmaktadır. İlaçların etki mekanizmaları konusunda az karşılaşılan günümüz tartışmalarından birinde, önde gelen iki Amerikalı psikiyatristin söylediği gibi, "farmakoterapötik etkenler, klinik olarak yararlı etkilerini ancak anormal sinir sistemleri üzerinde gösterirler" ve bu etkiler "anormal patofizyolojik durumları ortadan kaldırır ya da bu durumlara karşı koyarlar" (Hyman ve Nestler 1996, 1997; alıntı 1997: 440).

...